ISO 11663:2014
(Main)Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies
Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies
ISO 11663:2014 specifies minimum quality requirements for dialysis fluids used in haemodialysis and related therapies. ISO 11663:2014 includes dialysis fluids used for haemodialysis and haemodiafiltration, including substitution fluid for haemodiafiltration and haemofiltration.
Qualité des fluides de dialyse pour hémodialyse et thérapies apparentées
ISO 11663:2014 spécifie des exigences de qualité minimales pour les fluides de dialyse dans le cadre d'hémodialyses et de thérapies apparentées. Elle inclut les fluides de dialyse utilisés pour l'hémodialyse et l'hémofiltration, notamment le fluide de substitution pour hémodiafiltration et hémofiltration. Elle n'aborde pas les exigences relatives à l'eau et aux concentrés utilisés pour préparer le fluide de dialyse ou l'équipement utilisé lors de sa préparation. Ces domaines sont traités par d'autres Normes internationales. Les systèmes de régénération des fluides de dialyse à base de sorbant qui régénèrent et remettent en circulation de petits volumes de fluide de dialyse, les systèmes pour traitements continus de suppléance rénale qui utilisent des solutions préemballées et les systèmes et solutions pour dialyse péritonéale sont exclus de la présente Norme internationale.
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INTERNATIONAL ISO
STANDARD 11663
Second edition
2014-04-01
Quality of dialysis fluid for
haemodialysis and related therapies
Qualité des fluides de dialyse pour hémodialyse et thérapies
apparentées
Reference number
ISO 11663:2014(E)
©
ISO 2014
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ISO 11663:2014(E)
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Published in Switzerland
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ISO 11663:2014(E)
Contents Page
Foreword .iv
Introduction .v
1 Scope . 1
2 Normative references . 1
3 Terms and definitions . 1
4 Requirements . 6
4.1 Microbiological contaminants in dialysis fluid . 6
4.2 Chemical contaminants in dialysis fluid . 7
5 Tests for compliance with microbiological requirements . 7
Annex A (informative) Rationale for the development and provisions of this
International Standard . 9
Annex B (informative) Reference tables from ISO 13959 .12
Bibliography .15
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ISO 11663:2014(E)
Foreword
ISO (the International Organization for Standardization) is a worldwide federation of national standards
bodies (ISO member bodies). The work of preparing International Standards is normally carried out
through ISO technical committees. Each member body interested in a subject for which a technical
committee has been established has the right to be represented on that committee. International
organizations, governmental and non-governmental, in liaison with ISO, also take part in the work.
ISO collaborates closely with the International Electrotechnical Commission (IEC) on all matters of
electrotechnical standardization.
The procedures used to develop this document and those intended for its further maintenance are
described in the ISO/IEC Directives, Part 1. In particular the different approval criteria needed for the
different types of ISO documents should be noted. This document was drafted in accordance with the
editorial rules of the ISO/IEC Directives, Part 2 (see www.iso.org/directives).
Attention is drawn to the possibility that some of the elements of this document may be the subject of
patent rights. ISO shall not be held responsible for identifying any or all such patent rights. Details of
any patent rights identified during the development of the document will be in the Introduction and/or
on the ISO list of patent declarations received (see www.iso.org/patents).
Any trade name used in this document is information given for the convenience of users and does not
constitute an endorsement.
For an explanation on the meaning of ISO specific terms and expressions related to conformity
assessment, as well as information about ISO’s adherence to the WTO principles in the Technical Barriers
to Trade (TBT) see the following URL: Foreword - Supplementary information
The committee responsible for this document is ISO/TC 150, Implants for surgery, Subcommittee SC 2,
Cardiovascular implants and extracorporeal systems.
This second edition cancels and replaces the first edition (ISO 11663:2009) which has been technically
revised.
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ISO 11663:2014(E)
Introduction
Haemodialysis patients are directly exposed to large volumes of dialysis fluid, with the dialyser
membrane being the only barrier against transfer of hazardous contaminants from the dialysis fluid
to the patient. It has long been known that there could be hazardous contaminants in the water and
concentrates used to prepare the dialysis fluid. To minimize this hazard, ISO 13958 and ISO 13959 set
forth quality requirements for the water and concentrates used to prepare dialysis fluid. However, if the
dialysis fluid is not prepared carefully, it could contain unacceptable levels of contaminants even though
it is prepared from water and concentrates, meeting the requirements of ISO 13958 and ISO 13959.
Further, the dialysis fluid might be used as the starting material for the online preparation of fluids
intended for infusion into the patient, for example, in therapies such as online haemodiafiltration. For
these reasons, this International Standard for dialysis fluid quality was developed to complement the
existing International Standards for water and concentrates, ISO 13959 and ISO 13958, respectively.
Guidelines to aid the user in routinely meeting the requirements of this International Standard and
ISO 13959 can be found in ISO 23500.
Within these International Standards, measurement techniques current at the time of preparation have
been cited. Other standard methods can be used, provided that such methods have been appropriately
validated and compared to the cited methods.
This International Standard reflects the conscientious efforts of healthcare professionals, patients,
and medical device manufacturers to develop recommendations for the quality of dialysis fluid. This
International Standard is directed at the healthcare professionals involved in the management of dialysis
facilities and the routine care of patients treated in dialysis facilities, since they are responsible for the
final preparation of dialysis fluid. The recommendations contained in this International Standard are
not intended for regulatory application.
The requirements of this International Standard aim to help protect haemodialysis patients from adverse
effects arising from known chemical and microbiological contaminants that can be found in improperly
prepared dialysis fluid. However, the physician in charge of dialysis has the ultimate responsibility for
ensuring that the dialysis fluid is correctly formulated and meets the requirements of all applicable
quality standards.
The verbal forms used in this International Standard conform to usage described in Annex H of the
ISO/IEC Directives, Part 2. For the purposes of this International Standard, the auxiliary verb
— “shall” means that compliance with a requirement or a test is mandatory for compliance with this
International Standard,
— “should” means that compliance with a requirement or a test is recommended but is not mandatory
for compliance with this International Standard, and
— “may” is used to describe a permissible way to achieve compliance with a requirement or test.
The concepts incorporated in this International Standard should not be considered inflexible or static.
The recommendations presented here should be reviewed periodically in order to assimilate increased
understanding of the role of dialysis fluid purity in patient outcomes and technological developments.
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INTERNATIONAL STANDARD ISO 11663:2014(E)
Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related
therapies
1 Scope
This International Standard specifies minimum quality requirements for dialysis fluids used in
haemodialysis and related therapies.
This International Standard includes dialysis fluids used for haemodialysis and haemodiafiltration,
including substitution fluid for haemodiafiltration and haemofiltration.
This International Standard does not address the requirements for the water and concentrates used
to prepare dialysis fluid or the equipment used in its preparation. Those areas are covered by other
International Standards.
Sorbent-based dialysis fluid regeneration systems that regenerate and recirculate small volumes of
dialysis fluid, systems for continuous renal replacement therapy that use prepackaged solutions, and
systems and solutions for peritoneal dialysis are excluded from this International Standard.
2 Normative references
The following documents, in whole or in part, are normatively referenced in this document and are
indispensable for its application. For dated references, only the edition cited applies. For undated
references, the latest edition of the referenced document (including any amendments) applies.
ISO 13958, Concentrates for haemodialysis and related therapies
ISO 13959, Quality of water for haemodialysis and related therapies
3 Terms and definitions
For the purposes of this document, the following terms and definitions apply.
3.1
acid concentrate
A-concentrate
acidified concentrated mixture of salts that, when diluted with dialysis water and bicarbonate
concentrate, yields dialysis fluid for use in dialysis
Note 1 to entry: The term “acid” refers to the small amount of acid (for example, acetic acid or citric acid) that is
included in the concentrate.
Note 2 to entry: Acid concentrate may contain glucose.
Note 3 to entry: Acid concentrate may be in the form of a liquid, a dry powder, other highly concentrated media,
or some combination of these forms.
3.2
action level
concentration of a contaminant at which steps should be taken to interrupt the trend toward higher,
unacceptable levels
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ISO 11663:2014(E)
3.3
bicarbonate concentrate
B-concentrate
concentrated preparation of sodium bicarbonate that, when diluted with dialysis water and acid
concentrate, makes dialysis fluid used for dialysis
Note 1 to entry: Sodium bicarbonate is also known as sodium hydrogen carbonate.
Note 2 to entry: Some bicarbonate concentrates also contain sodium chloride.
Note 3 to entry: Bicarbonate concentrate can be in the form of a liquid or a dry powder.
Note 4 to entry: Dry sodium bicarbonate, without added sodium chloride, is also used in concentrate generators
to produce a concentrated solution of sodium bicarbonate used by the dialysis machine to make dialysis fluid.
3.4
central dialysis fluid delivery system
system that produces dialysis fluid from dialysis water and concentrate or powder at a central point and
distributes the dialysis fluid from the central point to individual dialysis machines
3.5
chlorine, combined
chlorine that is chemically combined, such as in chloramine compounds
Note 1 to entry: There is no direct test for measuring combined chlorine, but it may be measured indirectly by
measuring both total and free chlorine and calculating the difference.
3.6
chlorine, free
chlorine present in water as dissolved molecular chlorine (Cl), hypochlorous acid (HOCI), and
−
hypochlorite ion (OCl )
Note 1 to entry: The three forms of free chlorine exist in equilibrium.
3.7
chlorine, total
sum of free and combined chlorine
Note 1 to entry: Chlorine can exist in water as dissolved molecular chlorine, hypochlorous acid and/or hypochlorite
ion (free chlorine), or in chemically combined forms (combined chlorine). Where chloramine is used to disinfect
water supplies, chloramine is usually the principal component of combined chlorine.
3.8
colony-forming unit
CFU
measure of bacterial or fungal cell numbers that theoretically arise from a single cell when grown on
solid media
Note 1 to entry: Colonies can also form from groups of organisms when they occur in aggregates.
3.9
concentrate generator
system where the concentrate is delivered to the user as a powder in a container, suitable for attachment
to the dialysis machine with which it is intended to be used, and then the powder is converted into a
concentrated solution by the dialysis machine
Note 1 to entry: The solution produced by the concentrate generator is used by the dialysis machine to make the
final dialysis fluid delivered to the dialyser
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ISO 11663:2014(E)
3.10
device
individual water purification unit, such as a softener, carbon bed, reverse osmosis unit, or deionizer
Note 1 to entry: This term is synonymous with the term “component” as used by the US Food and Drug
Administration (see Reference [48]).
3.11
dialysis fluid
dialysate
dialysis solution
aqueous fluid containing electrolytes and, usually, buffer and glucose, which is intended to exchange
solutes with blood during haemodialysis
Note 1 to entry: The term “dialysis fluid” is used throughout this International Standard to mean the fluid made
from dialysis water and concentrates that is delivered to the dialyser by the dialysis fluid delivery system. Such
phrases as “dialysate” or “dialysis solution” are used in place of dialysis fluid in some countries; however, that
usage is discouraged to avoid confusion.
Note 2 to entry: The dialysis fluid entering the dialyser is referred to as “fresh dialysis fluid”, while the fluid
leaving the dialyser is referred to as “spent dialysis fluid”.
Note 3 to entry: Dialysis fluid does not include prepackaged parenteral fluids used in some renal replacement
therapies, such as haemodiafiltration and haemofiltration.
3.12
dialysis fluid delivery system
device that prepares dialysis fluid online from dialysis water and concentrates or that stores and
distributes premixed dialysis fluid; circulates the dialysis fluid through the dialyser; monitors the
dialysis fluid for temperature, conductivity (or equivalent), pressure, flow, and blood leaks; and, prevents
dialysis during disinfection or cleaning modes
Note 1 to entry: The term includes reservoirs, conduits, proportioning devices for the dialysis fluid, and monitors
and associated alarms and controls assembled as a system for the purposes listed above.
Note 2 to entry: The dialysis fluid delivery system might be an integral part of the single-patient dialysis machine
or a centralized preparation system which feeds multiple bedside monitoring systems.
Note 3 to entry: Dialysis fluid delivery systems are also known as proportioning systems and dialysis fluid supply
systems.
3.13
dialysis water
water that has been treated to meet the requirements of ISO 13959 and which is suitable for use in
haemodialysis applications, including the preparation of dialysis fluid, reprocessing of dialysers,
preparation of concentrates, and preparation of substitution fluid for online convective therapies
3.14
disinfection
destruction of pathogenic and other kinds of microorganisms by thermal or chemical means
Note 1 to entry: Disinfection is a less lethal process than sterilization, because it destroys most recognized
pathogenic microorganisms but does not necessarily destroy all microbial forms.
3.15
endotoxin
major component of the outer cell wall of gram-negative bacteria
Note 1 to entry: Endotoxins are lipopolysaccharides, which consist of a polysaccharide chain covalently bound
to lipid A. Endotoxins can acutely activate both humoral and cellular host defences, leading to a syndrome
characterized by fever, shaking, chills, hypotension, multiple organ failure, and even death if allowed to enter the
circulation in a sufficient dose. [see also pyrogen (3.25)].
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ISO 11663:2014(E)
3.16
endotoxin units
EU
units assayed by the Limulus amoebocyte lysate (LAL) test when testing for endotoxins
Note 1 to entry: Because activity of endotoxins depends on the bacteria from which they are derived, their activity
is referred to a standard endotoxin.
Note 2 to entry: In some countries, endotoxin concentrations are expressed in international units (IU). Since the
harmonization of endotoxin assays, EU and IU are equivalent.
3.17
haemodiafiltration
form of renal replacement therapy in which waste solutes are removed from blood by a combination of
diffusion and convection through a high-flux membrane
Note 1 to entry: Diffusive solute removal is achieved using a dialysis fluid stream as in haemodialysis. Convective
solute removal is achieved by adding ultrafiltration in excess of that needed to obtain the desired weight loss; fluid
balance is maintained by infusing a replacement solution into the blood either before the dialyser (predilution
haemodiafiltration), after the dialyser (postdilution haemodiafiltration), or a combination of the two (mixed
dilution haemodiafiltration).
3.18
haemodialysis
form of renal replacement therapy in which waste solutes are removed primarily by diffusion from
blood flowing on one side of a membrane into dialysis fluid flowing on the other side
Note 1 to entry: Fluid removal that is sufficient to obtain the desired weight loss is achieved by establishing a
hydrostatic pressure gradient across the membrane. This fluid removal provides some additional waste solute
removal, particularly for solutes with higher molecular weight.
3.19
haemofiltration
form of renal replacement therapy in which waste solutes are removed from blood by convection
Note 1 to entry: Convective transport is achieved by ultrafiltration through a high-flux membrane. Fluid balance
is maintained by infusing a replacement solution into the blood either before the haemofilter (predilution
haemofiltration), after the haemofilter (postdilution haemofiltration), or a combination of the two (mixed dilution
haemofiltration).
Note 2 to entry: There is no dialysis fluid stream in haemofiltration.
3.20
Limulus amoebocyte lysate test
LAL test
assay used to detect endotoxin
Note 1 to entry: The detection method uses the chemical response of an extract from blood cells of a horseshoe
crab (Limulus polyphemus) to endotoxins.
Note 2 to entry: Amebocyte lysate from a second horseshoe crab, Tachypleus tridentatus, can also be used to
detect endotoxin.
3.21
manufacturer
entity that designs, manufactures, fabricates, assembles, or processes a finished device
Note 1 to entry: Manufacturers include, but are not limited to, those who perform the functions of contract
sterilization, installation, relabelling, remanufacturing, repacking or specification development, and initial
distributions of foreign entities performing these functions. The term does not cover preparation of concentrates
from prepackaged dry chemicals at a dialysis facility or the handling of bulk concentrates at a dialysis facility
after responsibility for the concentrate is transferred from the manufacturer to the user.
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ISO 11663:2014(E)
3.22
microbiological contamination
contamination with any form of microorganism (e.g. bacteria, yeast, fungi, and algae) or with the by-
products of living or dead organisms such as endotoxins, exotoxins, and cyanobacterial toxins (derived
from blue-green algae)
3.23
nonpyrogenic
not eliciting a pyrogen reaction
Note 1 to entry: Historically, the threshold pyrogenic dose of 5 EU/kg/h (the minimum dose that produces fever)
has been used to set endotoxin limits of devices and injectable medications.
Note 2 to entry: The volume of fluid administered should not exceed the volume that would result in a total dose
of endotoxin of ≥5 EU/kg/h.
Note 3 to entry: This definition is applicable for fluids produced by online techniques, e.g. substitution and
priming fluids.
Note 4 to entry: The commonly used gel clot method has a sensitivity limit of 0,03 EU/ml.
3.24
proportioning system
apparatus that proportions dialysis water and haemodialysis concentrate to prepare dialysis fluid
3.25
pyrogen
fever-producing substance
Note 1 to entry: Pyrogens are most often lipopolysaccharides of gram-negative bacterial origin [see also endotoxin
(3.15)].
3.26
sterile
free from viable microorganisms
Note 1 to entry: “Sterile” can be used to describe a packaged solution that was prepared using a terminal
sterilization process validated according to the methods of the applicable pharmacopoeia. A terminal sterilization
−6
process is commonly defined as one that achieves a sterility assurance level (SAL) of 10 , i.e. assurance of less
than one chance in a million that viable microorganisms are present in the sterilized article.
Note 2 to entry: Alternatively, “sterile” can be used to describe a solution prepared for immediate use by a
continuous process, such as filtration, that has been validated according to the methods of the applicable
pharmacopoeia to produce a solution free from viable microorganisms for the validated life of the filter.
3.27
substitution fluid
fluid used in haemofiltration and haemodiafiltration treatments which is infused directly into the
patient’s blood as a replacement for the fluid that is removed from the blood by filtration
Note 1 to entry: Substitution fluid is also referred to as substitution solution or replacement solution.
Note 2 to entry: Substitution fluid can also be used for bolus administration, for priming of an extracorporeal
blood circuit, and for returning blood to the patient at the end of a treatment.
3.28
ultrapure dialysis fluid
highly purified dialysis fluid that can be used in place of conventional dialysis fluid
Note 1 to entry: A widely accepted specification of ultrapure dialysis fluid is <0,1 CFU/ml and <0,03 EU/ml.
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ISO 11663:2014(E)
3.29
user
physician or physician’s representative or healthcare professional with a responsibility for the
prescription, production, and delivery of dialysis fluid
3.30
water treatment system
collection of water treatment devices and associated piping, pumps, valves, gauges, etc., that together
produce dialysis water meeting the requirements of ISO 13959 for haemodialysis applications and
deliver it to the point of use
4 Requirements
4.1 Microbiological contaminants in dialysis fluid
4.1.1 General
The requirements contained in this clause apply to a sample of the dialysis fluid collected at the inlet to
the dialyser or the reinfusion point.
4.1.2 Microbiological requirements for standard dialysis fluid
Standard dialysis fluid shall contain a total viable microbial count of less than 100 CFU/ml (when tested
in accordance with Clause 5) and an endotoxin concentration of less than 0,5 EU/ml (when tested in
accordance with Clause 5).
Action levels for the total viable microbial count and endotoxin concentration in dialysis fluid should
also be set based on knowledge of the microbial dynamics of the system. Typically, the action levels are
set at 50 % of the maximum allowable levels for total viable microbial count and endotoxin; other levels
may be set.
If microbial counts exceeding the action levels are observed in the dialysis fluid, corrective measures,
such as disinfection and retesting, should be taken promptly to reduce the levels.
4.1.3 Microbiological requirements for ultrapure dialysis fluid
Ultrapure dialysis fluid shall contain a total viable microbial count of less than 0,1 CFU/ml (when tested
in accordance with Clause 5) and an endotoxin concentration less than 0,03 EU/ml (when tested in
accordance with Clause 5). If those limits are exceeded in ultrapure dialysis fluid, corrective measures
should be taken to reduce the levels to an acceptable range. The user is responsible for monitoring the
dialysis fluid bacteriology of the system following installation. It is incumbent on the user to establish a
regular monitoring routine.
4.1.4 Microbiological requirements for online prepared substitution fluid
The requirements contained in this clause apply to online prepared fluid intended to be infused into the
patient as it enters the patient’s blood.
This fluid shall be sterile and nonpyrogenic.
Substitution fluid for convective therapies, such as haemodiafiltration and haemofiltration, may be
produced online by a process of ultrafiltration with bacteria-retentive and endotoxin-retentive filters.
This online process shall be validated to produce fluid that is sterile and nonpyrogenic.
Compliance of online produced fluid with the requirements of this International Standard cannot be
demonstrated with traditional test procedures. For this reason, compliance with this International
Standard shall be ensured by proper operation of a validated system, verified according to the
manufacturer’s instructions at the time of installation, and confirmed by the user with a regular
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ISO 11663:2014(E)
monitoring and maintenance schedule. The user shall follow the manufacturer’s instructions for use
of the validated system, and the user’s monitoring and maintenance schedule shall be designed to
confirm that the water and concentrates used to prepare the substitution fluid continue to meet the
specifications of ISO 13958 and ISO 13959.
4.2 Chemical contaminants in dialysis fluid
Dialysis fluid shall be prepared from water meeting the requirements of ISO 13959 and acid and
bicarbonate concentrates meeting the requirements of ISO 13958. The water and concentrates shall
be combined using individual dialysis fluid delivery systems or a central dialysis fluid delivery system
constructed from materials that do not contribute chemical contaminants to the final dialysis fluid.
The maximum levels of chemical contaminants permitted in water used to prepare dialysis fluid and
concentrates are given in Tables B.1 and B.2.
5 Tests for compliance with microbiological requirements
Samples shall be collected where the dialysis fluid enters the dialyser.
NOTE In some newer dialysis machines, dialysis fluid flow stops when the effluent line is disconnected
from the dialyser. In these instances, the machines are equipped with dialysis fluid sampling ports that can be
accessed using a syringe. Sample ports can be disinfected with alcohol and allowed to air-dry. A sterile syringe
can then be used to aspirate dialysis fluid out of and into the port before filling the syringe. The filled syringe is
discarded, and a fresh sample of dialysis fluid is collected using a new sterile syringe. For sample ports consisting
of a simple septum penetrated with a needle, the use of a second syringe is not necessary. Alternatively, if the
dialysis machine permits, samples can be collected immediately after the dialyser by disconnecting the effluent
connector and aseptically collecting a “free/clean” catch sample after allowing dialysis fluid to run for 30 s to 60 s.
Microbial analysis of water and dialysis fluid samples should be conducted as soon as possible after
collection to avoid unpredictable changes in the microbial population. If samples cannot be analysed
within 4 h of collection, follow the laboratory’s instructions for sample storage and shipping. Samples
intended for colony counts should not be frozen.
Total viable microbial counts (standard plate counts) shall be obtained using conventional microbiological
assay procedures (pour plate, spread plate, membrane filter techniques). The calibrated loop technique
shall not be used.
Preferred methods and sample volumes:
Dialysis fluid, routine test:
— spread plate, 0,1 ml to 0,3 ml;
— pour plate, typically 1 ml.
Ultrapure dialysis fluid, routine test:
— membrane filtration, 10 ml to 1 000 ml.
Substitution fluid:
— sterility cannot be proven by sampling.
Culture media shall be tryptone glucose extract agar (TGEA) or Reasoner’s 2A supplemented with 4 %
sodium bicarbonate, or equivalent. Blood or chocolate agar shall not be used. Incubation temperatures
of 17 °C to 23 °C, and an incubation time of 168 h (7 d) are recommended. Other test methods may also
be used, provided such methods have been appropri
...
NORME ISO
INTERNATIONALE 11663
Deuxième édition
2014-04-01
Qualité des fluides de dialyse pour
hémodialyse et thérapies apparentées
Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies
Numéro de référence
ISO 11663:2014(F)
©
ISO 2014
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ISO 11663:2014(F)
DOCUMENT PROTÉGÉ PAR COPYRIGHT
© ISO 2014
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l’internet ou sur un Intranet, sans autorisation écrite préalable. Les demandes d’autorisation peuvent être adressées à l’ISO à
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Publié en Suisse
ii © ISO 2014 – Tous droits réservés
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ISO 11663:2014(F)
Sommaire Page
Avant-propos .iv
Introduction .v
1 Domaine d’application . 1
2 Références normatives . 1
3 Termes et définitions . 1
4 Exigences . 6
4.1 Contaminants microbiologiques présents dans le fluide de dialyse. 6
4.1.1 Généralités . 6
4.1.2 Exigences microbiologiques relatives au fluide de dialyse standard . 6
4.1.3 Exigences microbiologiques relatives au fluide de dialyse ultrapur . 6
4.1.4 Exigences microbiologiques relatives au fluide de substitution préparé en ligne. 7
4.2 Contaminants chimiques présents dans le fluide de dialyse . 7
5 Essais de conformité aux exigences microbiologiques . 7
Annexe A (informative) Justification de l’élaboration et des dispositions de la présente
Norme internationale . 9
Annexe B (informative) Tableaux de référence extraits de l’ISO 13959 .12
Bibliographie .15
© ISO 2014 – Tous droits réservés iii
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ISO 11663:2014(F)
Avant-propos
L’ISO (Organisation internationale de normalisation) est une fédération mondiale d’organismes
nationaux de normalisation (comités membres de l’ISO). L’élaboration des Normes internationales est
en général confiée aux comités techniques de l’ISO. Chaque comité membre intéressé par une étude
a le droit de faire partie du comité technique créé à cet effet. Les organisations internationales,
gouvernementales et non gouvernementales, en liaison avec l’ISO participent également aux travaux.
L’ISO collabore étroitement avec la Commission électrotechnique internationale (IEC) en ce qui concerne
la normalisation électrotechnique.
Les procédures utilisées pour élaborer le présent document et celles destinées à sa mise à jour sont
décrites dans les Directives ISO/IEC, Partie 1. Il convient, en particulier de prendre note des différents
critères d’approbation requis pour les différents types de documents ISO. Le présent document a été
rédigé conformément aux règles de rédaction données dans les Directives ISO/IEC, Partie 2 (voir www.
iso.org/directives).
L’attention est appelée sur le fait que certains des éléments du présent document peuvent faire l’objet de
droits de propriété intellectuelle ou de droits analogues. L’ISO ne saurait être tenue pour responsable
de ne pas avoir identifié de tels droits de propriété et averti de leur existence. Les détails concernant les
références aux droits de propriété intellectuelle ou autres droits analogues identifiés lors de l’élaboration
du document sont indiqués dans l’Introduction et/ou dans la liste des déclarations de brevets reçues par
l’ISO (voir www.iso.org/brevets).
Les appellations commerciales éventuellement mentionnées dans le présent document sont données
pour information, par souci de commodité à l’intention des utilisateurs et ne sauraient constituer un
engagement.
Pour une explication de la signification des termes et expressions spécifiques de l’ISO liés à l’évaluation de
la conformité, ou pour toute information au sujet de l’adhésion de l’ISO aux principes de l’OMC concernant
les obstacles techniques au commerce (OTC), voir le lien suivant: Avant-propos — Informations
supplémentaires.
Le comité chargé de l’élaboration du présent document est l’ISO/TC 150, Implants chirurgicaux, sous-
comité SC 2, Implants cardiovasculaires et circuits extra-corporels.
Cette deuxième édition annule et remplace la première édition (ISO 11663:2009), qui a fait l’objet d’une
révision technique.
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ISO 11663:2014(F)
Introduction
Les patients sous hémodialyse sont directement exposés à des volumes élevés de fluide de dialyse, la
membrane du dialyseur étant la seule barrière contre le transfert de contaminants dangereux entre le
fluide de dialyse et le patient. On sait depuis longtemps que des contaminants dangereux peuvent être
présents dans l’eau et les concentrés utilisés pour préparer le fluide de dialyse. Pour réduire ce risque
au maximum, l’ISO 13958 et l’ISO 13959 décrivent les exigences de qualité applicables à l’eau et aux
concentrés utilisés pour préparer le fluide de dialyse. Cependant, si le fluide de dialyse n’est pas préparé
avec soin, il peut contenir des niveaux inacceptables de contaminants, même s’il est préparé à partir
d’eau et de concentrés conformes aux exigences de l’ISO 13958 et de l’ISO 13959. De plus, le fluide de
dialyse peut être utilisé comme matière première pour la préparation en ligne de fluides destinés à être
injectés au patient, par exemple dans le cadre de thérapies telles que l’hémodiafiltration en ligne. Pour
ces raisons, la présente Norme internationale relative à la qualité des fluides de dialyse a été élaborée
pour compléter les Normes internationales existantes relatives à l’eau et aux concentrés, respectivement
l’ISO 13959 et l’ISO 13958. L’ISO 23500 donne des lignes directrices destinées à aider l’utilisateur à se
conformer systématiquement aux exigences de la présente Norme internationale et à l’ISO 13959.
Les techniques de mesurage en vigueur au moment de la préparation sont citées dans ces Normes
internationales. D’autres méthodes normalisées peuvent être utilisées à condition qu’elles aient été
validées et comparées avec les méthodes mentionnées.
La présente Norme internationale reflète le travail consciencieux des professionnels de santé, des
patients et des fabricants de dispositifs médicaux pour développer des recommandations applicables
à la qualité des fluides de dialyse. La présente Norme internationale s’adresse aux professionnels de
santé chargés de gérer les centres de dialyse et de soigner les patients traités dans les centres de dialyse,
étant donné qu’ils sont responsables de la préparation finale du fluide de dialyse. Les recommandations
contenues dans la présente Norme internationale ne sont pas destinées à des fins réglementaires.
Les exigences de la présente Norme internationale visent à protéger les patients hémodialysés contre
les effets indésirables dus aux contaminants chimiques et microbiologiques connus susceptibles d’être
présents dans un fluide de dialyse mal préparé. Toutefois, le médecin en charge de la dialyse a la
responsabilité ultime de s’assurer que le fluide de dialyse est correctement formulé et qu’il est conforme
à toutes les normes de qualité en vigueur.
Les formes verbales utilisées dans la présente Norme internationale sont conformes aux usages décrits
à l’Annexe H des Directives ISO/IEC, Partie 2. Pour les besoins de la présente Norme internationale,
— «il faut» signifie que la conformité à une exigence ou à un essai est obligatoire pour la conformité à
la présente Norme internationale,
— «il convient» signifie que la conformité à une exigence ou à un essai est recommandée mais pas
obligatoire pour la conformité à la présente Norme internationale, et
— «il est possible» est utilisé pour décrire une manière autorisée de se conformer à une exigence ou à
un essai.
Il convient de ne pas considérer les concepts inclus dans la présente Norme internationale comme
inflexibles ou immuables. Il convient de relire régulièrement les recommandations présentées dans
la présente Norme internationale afin de comprendre que le rôle de la pureté du fluide de dialyse est
important eu égard aux résultats médicaux et aux développements technologiques.
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NORME INTERNATIONALE ISO 11663:2014(F)
Qualité des fluides de dialyse pour hémodialyse et
thérapies apparentées
1 Domaine d’application
La présente Norme internationale spécifie des exigences de qualité minimales pour les fluides de dialyse
dans le cadre d’hémodialyses et de thérapies apparentées.
Elle inclut les fluides de dialyse utilisés pour l’hémodialyse et l’hémofiltration, notamment le fluide de
substitution pour hémodiafiltration et hémofiltration.
Elle n’aborde pas les exigences relatives à l’eau et aux concentrés utilisés pour préparer le fluide de
dialyse ou l’équipement utilisé lors de sa préparation. Ces domaines sont traités par d’autres Normes
internationales.
Les systèmes de régénération des fluides de dialyse à base de sorbant qui régénèrent et remettent en
circulation de petits volumes de fluide de dialyse, les systèmes pour traitements continus de suppléance
rénale qui utilisent des solutions préemballées et les systèmes et solutions pour dialyse péritonéale sont
exclus de la présente Norme internationale.
2 Références normatives
Les documents ci-après, dans leur intégralité ou non, sont des références normatives indispensables à
l’application du présent document. Pour les références datées, seule l’édition citée s’applique. Pour les
références non datées, la dernière édition du document de référence s’applique (y compris les éventuels
amendements).
ISO 13958, Concentrés pour hémodialyse et thérapies apparentées
ISO 13959, Eau pour hémodialyse et thérapies apparentées
3 Termes et définitions
Pour les besoins du présent document, les termes et définitions suivants s’appliquent.
3.1
concentré d’acide
concentré A
mélange concentré acidifié de sels qui, une fois dilué avec l’eau de dialyse et le concentré de bicarbonate,
produit un fluide de dialyse utilisable lors d’une dialyse
Note 1 à l’article: Le terme « acide » désigne la petite quantité d’acide (par exemple, acide acétique ou acide
citrique) incluse dans le concentré.
Note 2 à l’article: Le concentré d’acide peut contenir du glucose.
Note 3 à l’article: Le concentré d’acide peut être sous la forme d’un liquide, d’une poudre sèche, d’autres milieux
très concentrés ou de plusieurs de ces formes.
3.2
niveau d’action
concentration d’un contaminant à laquelle il convient des prendre des mesures pour interrompre la
tendance à la hausse vers des niveaux inacceptables
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3.3
concentré de bicarbonate
concentré B
préparation concentrée de bicarbonate de sodium qui, une fois diluée avec l’eau de dialyse et le concentré
d’acide, produit un fluide de dialyse utilisable lors d’une dialyse
Note 1 à l’article: Le bicarbonate de sodium est également connu sous le nom d’hydrogénocarbonate de sodium.
Note 2 à l’article: Certains concentrés de bicarbonate contiennent également du chlorure de sodium.
Note 3 à l’article: Le bicarbonate de sodium peut être sous la forme d’un liquide ou d’une poudre sèche.
Note 4 à l’article: Du bicarbonate de sodium sec, sans chlorure de sodium ajouté, est également utilisé dans
les générateurs de concentré pour produire une solution concentrée de bicarbonate de sodium utilisée par le
dialyseur pour produire le fluide de dialyse.
3.4
système central de distribution de fluide de dialyse
système qui produit un fluide de dialyse à partir d’eau et de concentré de dialyse ou de poudre au niveau
d’un point central et qui distribue le fluide de dialyse dans des dialyseurs individuels à partir du point
central
3.5
chlore combiné
chlore chimiquement combiné, tel que dans les composés de chloramine
Note 1 à l’article: Il n’existe pas d’essai direct pour mesurer le chlore combiné mais il peut être indirectement
mesuré en mesurant à la fois le chlore total et le chlore libre puis en calculant la différence.
3.6
chlore libre
chlore présent dans l’eau sous forme de chlore moléculaire dissous (Cl), d’acide hypochloreux (HOCl) et
-
d’ion hypochlorite (OCl )
Note 1 à l’article: Les trois formes de chlore libre se trouvent en équilibre.
3.7
chlore total
somme du chlore libre et du chlore combiné
Note 1 à l’article: Le chlore peut se trouver dans l’eau sous forme de chlore moléculaire dissous, d’acide hypochloreux
et/ou d’ion hypochlorite (chlore libre) ou sous des formes chimiquement combinées (chlore combiné). Lorsque de
la chloramine est utilisée pour désinfecter les ressources en eau, elle est généralement le principal composant du
chlore combiné.
3.8
unité formant colonie
UFC
mesure du nombre de cellules bactériennes ou fongiques théoriquement issues d’une seule cellule
cultivée sur un milieu solide
Note 1 à l’article: Les colonies peuvent également former des groupes d’organismes lorsqu’elles sont présentes
sous forme d’agrégats.
3.9
générateur de concentré
système dans lequel le concentré est distribué à l’utilisateur sous forme de poudre dans un récipient,
adapté pour être fixé au dialyseur avec lequel il doit être utilisé, et dans lequel la poudre est transformée
en une solution concentrée par le dialyseur
Note 1 à l’article: La solution produite par le générateur de concentré est utilisée par le dialyseur pour produire le
fluide de dialyse final envoyé dans le dialyseur
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3.10
dispositif
unité individuelle de purification d’eau, par exemple un adoucisseur, un lit de charbon, un osmoseur ou
un déioniseur
Note 1 à l’article: Ce terme est le synonyme du terme « composant » utilisé par la FDA (Agence américaine de
contrôle pharmaceutique et alimentaire (voir la Référence [48]).
3.11
fluide de dialyse
dialysat
solution de dialyse
fluide aqueux contenant des électrolytes et, généralement, un tampon et du glucose, destiné à échanger
des solutés avec le sang pendant l’hémodialyse
Note 1 à l’article: Le terme « fluide de dialyse » est utilisé tout au long de la présente Norme internationale pour
désigner le fluide résultant de l’eau et des concentrés de dialyse distribué dans le dialyseur par le système de
distribution de fluide de dialyse. Dans certains pays, des expressions telles que « dialysat » ou « solution de dialyse »
sont utilisées à la place de fluide de dialyse; toutefois, pour éviter tout risque de confusion, il est déconseillé de
les utiliser.
Note 2 à l’article: Le fluide de dialyse entrant dans le dialyseur est appelé « fluide de dialyse frais » alors que le
fluide sortant du dialyseur est appelé « fluide de dialyse usagé ».
Note 3 à l’article: Le fluide de dialyse n’inclut pas les liquides parentéraux préemballés utilisés dans certains
traitements de suppléance rénale, notamment l’hémodiafiltration et l’hémofiltration.
3.12
système de distribution de fluide de dialyse
dispositif permettant de préparer le fluide de dialyse en ligne à partir d’eau et de concentrés de dialyse
ou de stocker et de distribuer un fluide de dialyse prémélangé; de faire circuler le fluide de dialyse dans
le dialyseur; de contrôler la température, la conductivité (ou un paramètre équivalent), la pression et
le débit du fluide de dialyse ainsi que les hémorragies; et de bloquer la dialyse pendant les modes de
désinfection et de nettoyage
Note 1 à l’article: Le terme inclut les réservoirs, les conduits, les dispositifs de dosage pour fluide de dialyse,
ainsi que les moniteurs, les alarmes et les contrôles associés assemblés sous forme de système pour les besoins
énumérés ci-dessus.
Note 2 à l’article: Le système de distribution de fluide de dialyse peut faire partie intégrante du dialyseur de
chaque patient ou peut être un système de préparation centralisé qui approvisionne les systèmes de surveillance
individuels.
Note 3 à l’article: Les systèmes de distribution de fluide de dialyse sont également connus sous le nom de systèmes
de dosage et systèmes d’approvisionnement en fluide de dialyse.
3.13
eau de dialyse
eau qui a été traitée pour être conforme aux exigences de l’ISO 13959 et qui est appropriée pour être
utilisée au cours d’une hémodialyse, notamment lors de la préparation du fluide de dialyse, du retraitement
des dialyseurs, de la préparation des concentrés et de la préparation du fluide de substitution pour les
thérapies convectives en ligne
3.14
désinfection
destruction de micro-organismes pathogènes et d’autres types de micro-organismes par des moyens
thermiques ou chimiques
Note 1 à l’article: La désinfection est un processus moins létal que la stérilisation car elle détruit la majorité des
micro-organismes pathogènes mais pas nécessairement toutes les formes microbiennes.
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3.15
endotoxine
composant principal de la paroi cellulaire externe des bactéries à Gram négatif
Note 1 à l’article: Les endotoxines sont des lipopolysaccharides constitués d’une chaîne polysaccharidique liée de
façon covalente au lipide A. Les endotoxines peuvent activer intensément les défenses humorales et cellulaires
de l’hôte, ce qui se traduit par des syndromes tels que fièvre, tremblements, frissons, hypotension, défaillance
d’organes multiples et voire mort si elles parviennent à entrer dans la circulation en quantité suffisante. [Voir
également pyrogène (3.25)].
3.16
unités d’endotoxine
UE
unités détectées par le test au lysat d’amébocytes de limule (LAL) lors de l’essai relatif aux endotoxines
Note 1 à l’article: Étant donné que l’activité des endotoxines dépend des bactéries dont elles proviennent, leur
activité est référencée comme une endotoxine standard.
Note 2 à l’article: Dans certains pays, les concentrations en endotoxine sont exprimées en unités internationales
(UI). Depuis l’harmonisation des méthodes de détection des endotoxines, les abréviations UE et UI sont
équivalentes.
3.17
hémodiafiltration
forme de thérapie de suppléance rénale dans laquelle les solutés usagés sont éliminés du sang par
diffusion/convection à travers une membrane à flux élevé
Note 1 à l’article: L’élimination diffusive des solutés est obtenue en utilisant un écoulement de fluide de dialyse
identique à celui utilisé lors d’une hémodialyse. L’élimination convective des solutés est obtenue en ajoutant plus
de fluide d’ultrafiltration qu’il n’est nécessaire pour obtenir la perte de poids souhaitée; l’équilibre des fluides
est maintenu en injectant une solution de substitution dans le sang en amont du dialyseur (hémodiafiltration en
mode pré-dilution), en aval du dialyseur (hémodiafiltration en mode post-dilution) ou les deux (hémodiafiltration
en mode dilution mixte).
3.18
hémodialyse
forme de thérapie de suppléance rénale dans laquelle les solutés usagés sont principalement éliminés
par diffusion à partir du sang circulant sur un côté d’une membrane dans le fluide de dialyse circulant
sur l’autre côté
Note 1 à l’article: L’élimination de fluide suffisante pour obtenir la perte de poids souhaitée est obtenue en
établissant un gradient de pression hydrostatique dans la membrane. Cette élimination de fluide constitue une
élimination supplémentaire des solutés usagés, en particulier pour les solutés de poids moléculaire supérieur.
3.19
hémofiltration
forme de thérapie de suppléance rénale dans laquelle les solutés usagés sont éliminés du sang par
convection
Note 1 à l’article: Le transport convectif est effectué par ultrafiltration à travers une membrane à flux élevé.
L’équilibre des fluides est maintenu en injectant une solution de substitution dans le sang en amont de l’hémofiltre
(hémofiltration en mode pré-dilution), en aval de l’hémofiltre (hémofiltration en mode post-dilution) ou les deux
(hémofiltration en mode dilution mixte).
Note 2 à l’article: Il n’y a pas d’écoulement de fluide de dialyse lors d’une hémofiltration.
3.20
test au lysat d’amébocytes de limule
test LAL
essai utilisé pour détecter les endotoxines
Note 1 à l’article: La méthode de détection utilise la réaction chimique d’un extrait de cellules sanguines d’un
limule (Limulus polyphemus) à des endotoxines.
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Note 2 à l’article: Le lysat d’amébocytes d’un deuxième limule, Tachypleus tridentatus, peut également être utilisé
pour détecter les endotoxines.
3.21
fabricant
entité qui conçoit, fabrique, assemble ou traite un dispositif fini
Note 1 à l’article: Les fabricants comprennent, entre autres, les personnes chargées de la stérilisation à façon, de
l’installation, du réétiquetage, de la remise à neuf, du reconditionnement ou du développement des spécifications,
ainsi que les répartitions initiales des entités extérieures en charge de ces fonctions. Le terme ne recouvre pas la
préparation des concentrés à partir de substances chimiques sèches préemballées dans un centre de dialyse ou la
manipulation des concentrés en vrac dans un centre de dialyse après que la responsabilité relative au concentré
ait été transférée du fabricant à l’utilisateur.
3.22
contamination microbiologique
contamination par n’importe quelle forme de micro-organisme (par exemple, bactéries, levures,
champignons et algues) ou par les sous-produits d’organismes vivants ou morts tels que les endotoxines,
les exotoxines et les toxines cyanobactériennes (provenant des algues bleu-vert)
3.23
apyrogène
n’entraînant pas de réaction pyrogène
Note 1 à l’article: La dose pyrogène limite de 5 UE/kg/h (la dose minimale provoquant de la fièvre) a déjà été
utilisée pour déterminer les concentrations limites d’endotoxines des dispositifs et des médicaments injectables.
Note 2 à l’article: Il convient que le volume de fluide administré ne dépasse pas le volume qui produirait une dose
totale d’endotoxines supérieure ou égale à 5 UE/kg/h.
Note 3 à l’article: Cette définition est applicable aux fluides produits par les techniques en ligne, par exemple les
fluides de substitution et d’amorçage.
Note 4 à l’article: La méthode de gélification couramment utilisée a une limite de sensibilité de 0,03 UE/ml.
3.24
système de dosage
appareil qui permet de doser l’eau de dialyse et le concentré d’hémodialyse pour préparer le fluide de
dialyse
3.25
substance pyrogène
substance provoquant de la fièvre
Note 1 à l’article: Les substances pyrogènes sont le plus souvent des lipopolysaccharides provenant de bactéries à
Gram négatif [voir également endotoxine (3.15)].
3.26
stérile
exempt de micro-organismes viables
Note 1 à l’article: Le terme « stérile » peut être utilisé pour décrire une solution emballée qui a été préparée
en utilisant un procédé de stérilisation terminale validé selon les méthodes de la pharmacopée en vigueur. Un
procédé de stérilisation terminale est généralement défini comme un procédé qui permet d’atteindre un niveau
de stérilité garanti (SAL) de 10-6, c’est-à-dire la garantie que moins d’un micro-organisme viable sur un million
soit présent dans l’article stérilisé.
Note 2 à l’article: Le terme «stérile» peut aussi être utilisé pour décrire une solution préparée en vue d’une
utilisation immédiate par un procédé continu, notamment la filtration, qui a été validé selon les méthodes de
la pharmacopée en vigueur pour produire une solution exempte de micro-organismes viables pendant toute la
durée de vie du filtre.
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3.27
fluide de substitution
fluide utilisé dans les traitements d’hémofiltration et d’hémodiafiltration, qui est directement injecté
dans le sang du patient pour remplacer le fluide éliminé du sang par filtration
Note 1 à l’article: Le fluide de substitution est également appelé solution de substitution ou solution de
remplacement.
Note 2 à l’article: Le fluide de substitution peut également être utilisé pour l’administration de bolus, pour amorcer
un circuit sanguin extracorporel ou pour renvoyer du sang au patient à la fin d’un traitement.
3.28
fluide de dialyse ultrapur
fluide de dialyse hautement purifié qui peut être utilisé à la place du fluide de dialyse classique
Note 1 à l’article: Une spécification couramment acceptée du fluide de dialyse ultrapur est < 0,1 UFC/ml
et <0,03 UE/ml.
3.29
utilisateur
médecin, représentant du médecin ou professionnel de santé responsable de la prescription, de la
production et de l’administration du fluide de dialyse
3.30
système de traitement de l’eau
ensemble des dispositifs de traitement de l’eau et des tuyaux, pompes, vannes, collecteurs associés,
etc., qui produisent de l’eau de dialyse conforme aux exigences de l’ISO 13959 pour des applications
d’hémodialyse et qui l’acheminent sur le lieu d’utilisation
4 Exigences
4.1 Contaminants microbiologiques présents dans le fluide de dialyse
4.1.1 Généralités
Les exigences contenues dans ce paragraphe s’appliquent à un échantillon de fluide de dialyse collecté à
l’entrée du dialyseur ou sur le lieu de transfusion.
4.1.2 Exigences microbiologiques relatives au fluide de dialyse standard
Le fluide de dialyse standard doit contenir un nombre total de colonies microbiennes viables de moins
de 100 UFC/ml (lors de l’essai selon l’Article 5) et doit présenter une concentration d’endotoxines de
moins de 0,5 UE/ml (lors de l’essai selon l’Article 5).
Il convient que les niveaux d’action applicables au nombre total de colonies microbiennes viables et
à la concentration d’endotoxines dans le fluide de dialyse soient également déterminés d’après les
connaissances de la dynamique microbienne du système. Généralement, les niveaux d’action sont fixés à
50 % des niveaux maximaux admissibles pour le nombre total de colonies microbiennes viables et pour
la concentration d’endotoxines; d’autres niveaux peuvent être définis.
Si le nombre de colonies microbiennes dépasse les niveaux d’action dans le fluide de dialyse, il convient
de prendre rapidement des mesures correctives telles qu’une désinfection et un nouvel essai pour
réduire les niveaux.
4.1.3 Exigences microbiologiques relatives au fluide de dialyse ultrapur
Le fluide de dialyse ultrapur doit contenir un nombre total de colonies microbiennes viables de moins de
0,1 UFC/ml (lors de l’essai selon l’Article 5) et doit présenter une concentration d’endotoxines de moins
de 0,03 UE/ml (lors de l’essai selon l’Article 5). Si ces limites sont dépassées dans le fluide de dialyse
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ISO 11663:2014(F)
ultrapur, il convient de prendre des mesures correctives pour réduire les niveaux à un seuil acceptable.
L’utilisateur est chargé de contrôler la bactériologie du fluide de dialyse du système après l’installation.
Il doit établir une surveillance de routine régulière.
4.1.4 Exigences microbiologiques relatives au fluide de substitution préparé en ligne
Les exigences contenues dans ce paragraphe s’appliquent au fluide préparé en ligne destiné à être injecté
au patient lorsqu’il entre dans le sang du patient.
Ce fluide doit être stérile et apyrogène.
Un fluide de substitution pour thérapies convectives, notamment l’hémodiafiltration et l’hémofiltration,
peut être produit en ligne par un procédé d’ultrafiltration avec des filtr
...
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